1.1
Définition
Les amalgames dentaires, couramment appelés « plombages » sont des
alliages à froid,
c'est-à-dire une combinaison de métaux, dont la fusion se fait à température
ambiante.
L’amalgame est utilisé depuis les années 1800. Auparavant, on utilisait de
fines feuilles de plomb, tassées dans la cavité, d’où le nom de « plombage ».
le mélange était effectué avec un mortier et un pilon. Comme l’aïoli !
Le dosage était fait à l’oeil.
La composition des amalgames varie en fonction des qualités recherchées :
dureté, expansion à la prise…. Cependant, les principaux composants sont les
suivants :
-
Mercure : 43 à 50,4 %
-
Argent : 40 à 70%
-
Etain : 12 à 30%
-
Cuivre : 12 à 30%
-
Divers : Indium, Palladium, Zinc, en proportions variant entre
0,5 et 4 %
Le mercure est combiné à une poudre constituée par les autres composants broyés
de façon plus ou moins fine, et de forme choisie : les particules peuvent
être irrégulières, sphériques… en fonction des qualités mécaniques souhaitées.
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1.2 Mise en oeuvre
Les tissus carieux sont enlevés, de façon générale, c’est l’épisode « roulette ».
L’amalgame une fois durci est un bloc métallique. La seule façon de le faire
tenir en place, est que la cavité qui va le contenir soit « rétentive »,
c'est-à-dire que cette cavité doit être plus large au fond qu’en surface.
L’amalgame est préparé à l’aide d’un vibreur qui mélange la poudre et le liquide :
le mercure. L’amalgame est ensuite mis en place en bouche à l’aide d’une « seringue »,
puis foulé, compacté en appuyant fortement à l’aide d’un instrument appelé
fouloir. Pour avoir une bonne étanchéité, il faut que la pression soit suffisante
pour parfaitement plaquer l’amalgame contre les parois de la dent.
Il est ensuite sculpté et poli (dans une autre séance) de façon à ce que sa
forma soit adaptée aux autres dents : les dents adjacentes, et les dents
de l’autre arcade, pour ne pas provoquer de problèmes à la mastication.
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1.3 Avantages et inconvénients.
Les amalgames actuels ont une grande facilité d’utilisation, avec une prise
beaucoup plus rapide d’avant. Ils se présentent en capsules pré-dosées de
façon à éviter un excès de mercure lors de la prise. Les amalgames « en
vrac » sont interdits, décision du 14/12/2000, parue au JO le 2/01/2001.
Ils ont une grande résistance à le pression (une molaire d’adulte subit à
la mastication une pression de l’ordre de 70 kg au cm²) et à l’abrasion. Les
amalgames actuels ont une durée de vie théorique, en l’absence de reprise
de carie, ou de fracture dentaire, estimée à 30-40 ans.
Leur prix de revient est relativement faible : de l’ordre de 1500 à 2000
€ le kg.
Du fait de la nature métallique de l’amalgame, il faut, comme je l’ai dit,
préparer la dent d’une certaine façon qui impose de faire des cavités plus
grandes que la stricte carie. On abîme donc plus la dent.
Les variations de température sont transmises à la dent : risque de douleurs
au chaud et froid. De plus, le coefficient de dilatation élevé peut parfois
provoquer des micro-fissures, puis fractures de l’émail, voire la dent. Sur
les caries profondes, il faut donc mettre en place un isolant. On constate
parfois un effet désagréable de « courant électrique » entre les
dents, ou avec les couverts : effet galvanique. Rarement, des colorations
noires de la gencive.
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1.4 Et la toxicité ?
Le mercure est le principal agent toxique de l’amalgame dentaire. Les associations
qui demandent l’interdiction des amalgames dentaires, et qui sont relayées
par les Verts au parlement, présentent des chiffres édifiants. Je vous en
livre 2 : Un amalgame sur une molaire contient environ 1 g de mercure,
soit un million de µg, et la norme sanitaire de teneur en mercure de l’eau
édictée la « Environnemental Protection Agency », et retenue par
l’OMS est de 1µg par litre. Le seul couac, c’est que dans un cas on parle
de mercure total, y compris celui « enfermé » dans l’amalgame, dans
l’autre de mercure libre, et pouvant être absorbé.
Les polémiques ont débuté en 1834 ( je dis bien 1834) aux USA,
puis 1926 en Allemagne, avant de reprendre en 1984 à l’initiative d’un dentiste
Américain.
Le mercure contenu dans les amalgames n’est pas « libre ». Le mercure
susceptible d’être ingéré est le mercure libéré par abrasion et par oxydation.
D’où la nécessité du polissage soigneux des amalgames, qui en supprimant les
micro aspérités diminue la surface de l’amalgame, et donc la surface d’échange
avec les éléments corrosifs de la salive, voire des aliments.
Les tenants de l’interdiction font état d’une étude réalisée en 1996 en Allemagne,
indiquant des doses d’ingestion salivaire due aux amalgames de l’ordre de
5 µg par jour. Des études plus récentes et réalisées un peu partout dans le
monde, études validées scientifiquement, font état d’une corrélation entre
le mercure urinaire et le nombre d’amalgames en bouche. La dose ingérée par
voie salivaire a été ramenée en moyenne à 3,5µg par jour. Ce chiffre doit
être ramené à la dose ingérée quotidiennement par d’autres voies, et dépendant
donc de l’environnement, qui est de 4,4µg. Enfin, je rappelle que la dose
journalière admise (DJA) est de 15µg pour un individu de 60 kg.
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2.1 Définition.
Les matériaux composites, comme leur nom l’indique sont constitués d’au moins
deux composants non miscibles (qui ne se mélangent pas). D’une façon simplifiée,
en général une résine, donc un matériau « organique », à laquelle
on incorpore une « charge » destinée à augmenter sa dureté. En général,
d’origine « minérale ». Le composite tient dans la dent par collage.
2.2 Mise en oeuvre
Les composites se présentent sous deux formes essentiellement : deux
produits (pâte pâte, ou pâte liquide) qui sont mélangés par spatulation, et
mis en place dans la dent, ou composite photopolymérisable, un seul produit
mis en place dans la dent, puis que l’on fait durcir avec une « lumière »
bleue.
Le protocole opératoire exige une grande rigueur : Les cavités doivent
être parfaitement sèches, dégraissées, avant la pose et le collage du composite.
Dans un travail en bouche, avec la présence de salive et le flux respiratoire,
ces conditions sont relativement difficiles à obtenir, et devraient faire
systématiquement l’objet de la pose d’une « digue ».
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2.3 Avantages et
inconvénients.
Les matériaux composites existent dans une grande variété de teintes ce qui
permet d’obtenir des résultats esthétiques remarquables, surtout avec les
composites de dernière génération qui autorisent un « glaçage »
de la surface par polissage fin.
Le fait qu’ils soient mis en place par collage permet, lors de la préparation
de la cavité, de réaliser une économie de tissu dentaire en se limitant à
l’exérèse de la seule partie cariée. D’autre part, cela permet également de
procéder à des reconstitutions de petits angles par exemple, qui seraient
impossibles en amalgame, et qui nécessiteraient, autrement, des solutions
prothétiques beaucoup plus onéreuses.
Les composites sont, malgré les évolutions incessantes, beaucoup plus sensibles
à l’abrasion que l’amalgame. Ils sont également moins résistants à la pression,
et ce même s’il existe des composites spécifiques pour les dents à surface
travaillante occlusale (prémolaires et molaires) pour lesquels les qualités
esthétiques laissent place aux qualités mécaniques.
Le soin extrême qui devrait être apporté à la réalisation et à la mise en
place de ces reconstitutions fait qu’il faudrait les réserver aux patients
et aux praticiens très motivés pour que toutes les qualités des matériaux
subsistent : hygiène, technique opératoire font que les composites ont
une durée de vie qui varie, en fonction des différents produits entre 5 et
10 à 15 ans.
Lors de la polymérisation, et durant leur vieillissement, les composites font
un retrait volumétrique. La conséquence en est que les reprises de carie par
infiltration au niveau des joints dent-composite sont plus fréquents. Si le
collage a été parfaitement effectué, on a parfois des fractures de la dent,
ou bien une sensation de « décharge électrique » à la pression.
Effet piézoélectrique.
Leur coût est de l’ordre de 10 fois supérieur à ceux des amalgames, en se
référent au poids, c'est-à-dire, environ 15 000 € au kilo. Cependant,
ramené à la « dose » nécessaire pour traiter une carie, le surcoût
réel par rapport à l’amalgame est de l’ordre de 50%. Ce surcoût n’est pas
pris en compte dans le remboursement par les Caisses Maladie, ce qui conduit
certains praticiens à demander des dépassements d’honoraires qui ne sont pas
forcément pris en charge par les complémentaires maladie. Je rappellerai à
ce propos que les remboursements de soins dentaires en France sont les plus
bas d’Europe, et notamment environ 3 fois moins élevés qu’en Allemagne ou
Portugal, qui sont dans la moyenne Européenne.
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2.4 Et la toxicité ?
Il n’existe pas à ma connaissance d’étude sérieuse et fiable sur la toxicité
des composites. On n’a que peu de recul sur ces nouveaux matériaux. Cependant,
on peut raisonnablement considérer qu’il existe une certaine toxicité due
au relargage, durant la polymérisation des colles et du composite lui-même,
de solvants. De plus, la mise en évidence de la présence de « radicaux
libres » dans les composites polymérisés, due au fait que cette polymérisation
reste aléatoire, a été faite. La toxicité pulpaire est fortement soupçonnée,
et il est recommandé de mettre un isolant.
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Je vous citerai les conclusions de 4 rapports d’origines diverses.
- « Conclusions et recommandations », Agence Française de
Sécurité Sanitaire, et Comité National d’Hygiène Publique, avril 2001.
« L’Office ne peut que confirmer que la grande majorité des études internationales
consacrées à l’amalgame dentaire dénient que les doses du relargage de mercure
aient des effets néfastes pour la santé des patients. L’Office regrette que
la poursuite des débats sur le sujet sorte parfois du strict champ scientifique.
( ……) L’Office regrette toutefois que cette question sur la nocivité
des amalgames soit trop souvent considérée par un grand nombre de professionnels
comme anecdotique ou fantaisiste. »
-Rapport
de la Commission Sénatoriale sur les risques liés aux métaux lourds n°100-2616,
avril 2001.
« Beaucoup de personnes auditionnées ont insisté sur ce point [la
méconnaissance des effets nocifs à long terme des composites, ndr.
], en considérant que si le principe de précaution trouve à s’appliquer pour
éviter la pose d’amalgame, qui est un matériau très ancien, il trouve à s’appliquer
avec non moins de force dans le cas de composite qui est un matériau nouveau.
Les « effets pervers » ne sont pas –tous,et/ou encore- connus, mais
ils existent. »
-
« Sclérose en plaques. Faut-il enlever les amalgames dentaires ? »
Neurologies. Service de Neurologie, Hôpital de La Croix Rousse, Lyon, mars
2000.
« Au
vu des connaissances actuelles, il n’existe pas d’arguments bien probants
pour établir une corrélation entre la SEP et la présence d’amalgames dentaires.
Il paraît donc injustifié aujourd’hui de déposer les amalgames dentaires chez
les malades souffrant d’une SEP surtout quand on sait que cette technique
libère une importants quantité de mercure. Enfin, sur le plan technique, le
remplacement des amalgames dentaires par des matériaux composites est onéreux,
techniquement difficile et de durée de vie plus courte, ce qui pose d’importants
problèmes de santé publique. »
-Synthèse du Congrès de Toxicologie, CHU Rouen juin 1999. ( Travail préliminaire
du professeur C. BISMUTH intitulé : « Existe-t-il une toxicité
métallique des amalgames dentaires »)
« Il apparaît qu’un effet local transitoire à type de réaction inflammatoire,
est possible. La neurotoxicité tant redoutée est cependant peu probable. De
même la néphrotoxicité n’a pas été démontrée. La DJA pour un individu de 60
kg est de 15µg de Hg inorganique. 4,5µg/j sont apportés par l’eau, l’air et
les aliments. L’apport provenant des amalgames représente quant à lui une
moyenne de 2 à 3 µg/j. Enfin, la suspicion d’intoxication mercurielle chez
les porteurs d’amalgames n’a pas été vérifiée, ni cliniquement, ni biologiquement,
ni analytiquement. »
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Ma
conclusion personnelle est donc que s’il peut être
intéressant dans certains cas, de se faire poser des composites au lieu d’amalgames,
il n’est pas justifié, voire dangereux de se faire enlever des amalgames pour
les remplacer par des composites, et ce uniquement pour cette raison. Ceci
étant, certains courants « médicaux », comme les naturopathes etc…
haïssent les amalgames. Bien que de mon point de vue, il soit stupide de rejeter
en bloc leurs théories, actuellement, certaines de leurs affirmations relèvent
peut-être plus de la simple croyance philosophique que de la réalité scientifique.
D’un point de vue un peu différent, je pense qu’il ne faut pas occulter également
le fait que les amalgames sont produits selon des procédés de « fonderie »
anciens et à relativement faible valeur ajoutée, contrairement aux composites
qui font appel à des techniques de pointe, des recherches de haut niveau,
et qui sont de par ce fait, des chasses économiques gardées d’un très petit
nombre de laboratoires.
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